Manejo del Dolor: Escalera Analgesica, Dolor Postoperatorio y Oncologico para el EUNACOM
La escalera analgesica de la OMS
La escalera analgesica de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), publicada en 1986 y actualizada posteriormente, es el marco de referencia mas utilizado para el tratamiento del dolor, especialmente el dolor oncologico. Establece un abordaje escalonado basado en la intensidad del dolor:
| Escalon | Dolor | Farmacos | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| 1er escalon | Leve (EVA 1-3) | Analgesicos no opioides +/- coadyuvantes | Paracetamol, AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco), metamizol |
| 2do escalon | Moderado (EVA 4-6) | Opioide debil + analgesico no opioide +/- coadyuvantes | Tramadol, codeina (+ paracetamol o AINE) |
| 3er escalon | Severo (EVA 7-10) | Opioide fuerte + analgesico no opioide +/- coadyuvantes | Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona (+ paracetamol o AINE) |
Los farmacos coadyuvantes se pueden agregar en cualquier escalon segun el tipo de dolor: corticoides (dolor neuropatico, compresion, edema), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina para dolor neuropatico), antidepresivos triciclicos (amitriptilina para dolor neuropatico), bifosfonatos (dolor oseo metastasico).
Pearl EUNACOM:
NUNCA combinar dos opioides del mismo escalon (ej: tramadol + codeina). SIEMPRE se puede mantener el analgesico no opioide al escalar. La morfina es el opioide de REFERENCIA de la OMS para dolor oncologico. No tiene techo analgesico (la dosis se titula segun respuesta). El alivio del dolor por cancer avanzado es patologia GES en Chile.
Farmacos analgesicos: conceptos clave
Paracetamol (acetaminofeno)
- Mecanismo: inhibicion central de la COX, modulacion serotoninergica
- Dosis maxima: 4 g/dia en adultos (3 g/dia en hepatopatas o alcoholicos)
- Ventaja: no produce gastrolesion ni afecta la funcion plaquetaria
- Toxicidad: hepatotoxicidad dosis-dependiente. Antidoto: N-acetilcisteina (NAC)
AINEs
- Mecanismo: inhibicion de COX-1 y COX-2 (no selectivos) o solo COX-2 (celecoxib)
- Efectos adversos: gastrolesion (ulcera peptica), nefrotoxicidad (especialmente en hipovolemicos), riesgo cardiovascular (especialmente COX-2 selectivos a largo plazo), inhibicion plaquetaria
- Contraindicaciones: insuficiencia renal severa, ulcera peptica activa, postoperatorio de cirugia cardiaca (CABG), tercer trimestre del embarazo
- Ketorolaco: AINE potente IV/IM, uso maximo 5 dias por riesgo gastrointestinal y renal
Opioides fuertes
- Morfina: Opioide de referencia. Via oral, subcutanea, IV. Metabolismo hepatico con metabolitos activos (M6G) que se acumulan en falla renal. Efectos adversos: nauseas, constipacion (unico EA sin tolerancia), depresion respiratoria, prurito, retencion urinaria
- Fentanilo: 100 veces mas potente que morfina. Parches transdermicos (dolor cronico estable), IV (intraoperatorio). Seguro en falla renal
- Oxicodona: Via oral. Potencia 1.5x morfina oral. Disponible en formulaciones de liberacion prolongada
- Metadona: Via oral. Vida media larga e impredecible. Util en dolor neuropatico (antagonista NMDA). Requiere experiencia en su uso
Pearl EUNACOM:
La constipacion es el UNICO efecto adverso de los opioides que NO desarrolla tolerancia. Todo paciente con opioides cronicos DEBE recibir laxantes profilacticos. La depresion respiratoria se revierte con NALOXONA IV (antagonista opioide). La rotacion de opioides se indica cuando hay dolor no controlado o efectos adversos intolerables.
Dolor agudo postoperatorio
El manejo adecuado del dolor postoperatorio es fundamental para la recuperacion del paciente. Un manejo deficiente aumenta la morbimortalidad, prolonga la estadia hospitalaria y aumenta el riesgo de dolor cronico postquirurgico. El abordaje actual privilegia la analgesia multimodal:
Principios de la analgesia multimodal
- Combinar analgesicos con diferentes mecanismos de accion
- Reducir la dosis individual de cada farmaco y asi disminuir los efectos adversos
- Lograr un efecto analgesico sinergico o aditivo
- Pilar: paracetamol + AINE + opioide de rescate (si necesario)
- Agregar tecnicas regionales cuando sea posible (bloqueos nerviosos, anestesia epidural)
Analgesia controlada por el paciente (PCA)
La PCA es un sistema que permite al paciente autoadministrarse bolos de opioide IV (generalmente morfina) al presionar un boton. Incluye un periodo de bloqueo (lockout) que previene la sobredosis. Esta indicada en dolor postoperatorio moderado a severo cuando se requiere opioide IV por periodos prolongados. Ventajas: mejor satisfaccion del paciente, titulacion individual, reduce la ansiedad por dolor.
Anestesia/analgesia regional
Las tecnicas regionales son un componente clave de la analgesia multimodal postoperatoria:
- Analgesia epidural: Cateter epidural con anestesico local +/- opioide. Ideal para toracotomia, cirugia abdominal mayor, cirugia de extremidades inferiores. Mejor analgesia que opioide IV en cirugia abdominal mayor
- Bloqueos de pared abdominal: TAP block (transversus abdominis plane) para cirugias abdominales. Reduce el consumo de opioides
- Bloqueos de nervios perifericos: Bloqueo femoral, ciatico, interescalenico. Guiados por ecografia. Excelentes para cirugia ortopedica
Dolor cronico oncologico: GES alivio del dolor
El alivio del dolor por cancer avanzado y cuidados paliativos es una patologia GES en Chile, lo que garantiza acceso a tratamiento analgesico adecuado para todos los pacientes con cancer avanzado. Los principios del manejo segun la guia GES son:
- Evaluacion sistematica del dolor con la escala visual analogica (EVA)
- Aplicar la escalera analgesica de la OMS de forma escalonada
- Preferir la via oral siempre que sea posible
- Administrar los analgesicos en horario fijo (no "segun dolor") para mantener niveles plasmaticos estables
- Dejar siempre dosis de rescate disponibles para dolor irruptivo
- Tratar proactivamente los efectos adversos de los opioides (constipacion, nauseas)
- Considerar tecnicas intervencionistas en dolor refractario: bloqueo de plexo celiaco (dolor por cancer pancreatico), bombas intratecales
Dolor irruptivo oncologico
Es un aumento transitorio de la intensidad del dolor por sobre el dolor basal controlado. Ocurre en el 50-70% de los pacientes con cancer. Puede ser espontaneo o incidental (al moverse, toser). Se trata con dosis de rescate de opioide de accion rapida, calculadas como el 10-15% de la dosis total diaria de opioide. El fentanilo transmucoso es una opcion para dolor irruptivo por su rapido inicio de accion.
Para profundizar el estudio de manejo del dolor con simulacros con ponderacion real del EUNACOM, la practica activa es la estrategia mas efectiva para consolidar estos conocimientos.
Dolor neuropatico
El dolor neuropatico se origina por lesion o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Se caracteriza por dolor quemante, lancinante, con alodinia (dolor ante estimulo no doloroso) e hiperalgesia. Los AINEs y el paracetamol son poco efectivos. El tratamiento de primera linea incluye:
- Anticonvulsivantes: Gabapentina (300-3600 mg/dia) y pregabalina (150-600 mg/dia) son primera linea. Actuan bloqueando canales de calcio presinapticos (subunidad alfa-2-delta)
- Antidepresivos triciclicos: Amitriptilina (25-150 mg/dia) es primera linea. Inhibe recaptacion de serotonina y noradrenalina. Precaucion en ancianos (efectos anticolinergicos)
- IRSN: Duloxetina (60-120 mg/dia) es alternativa de primera linea con menos efectos adversos que los triciclicos
- Opioides: Segunda o tercera linea en dolor neuropatico. La metadona tiene ventaja por su efecto antagonista NMDA
- Lidocaina topica: Parches al 5% para dolor neuropatico localizado (neuralgia posherpetica)
Pearl EUNACOM:
En dolor neuropatico los analgesicos comunes (paracetamol, AINEs) NO son efectivos. El tratamiento de primera linea es gabapentina/pregabalina o amitriptilina/duloxetina. Para neuralgia del trigemino especificamente, la carbamazepina es el farmaco de primera eleccion.
Preguntas de practica: Manejo del Dolor
Segun la escalera analgesica de la OMS, cual es el paso mas adecuado?
Cual es la combinacion mas adecuada para analgesia multimodal postoperatoria en esta paciente?