Anestesia General: Evaluacion Preanestesica y Manejo de Via Aerea para el EUNACOM
Evaluacion preanestesica
La evaluacion preanestesica es el proceso sistematico de valoracion del paciente antes de un procedimiento anestesico. Su objetivo es identificar factores de riesgo, optimizar condiciones medicas preexistentes y planificar la tecnica anestesica mas adecuada. Todo medico general debe conocer los elementos fundamentales de esta evaluacion, ya que frecuentemente aparece en el EUNACOM en el contexto de preguntas quirurgicas.
Los componentes esenciales incluyen: anamnesis completa (antecedentes medicos, quirurgicos, anestesicos previos, alergias, medicamentos habituales, ayuno prequirurgico), examen fisico dirigido (via aerea, sistema cardiovascular, pulmonar) y examenes complementarios segun el tipo de cirugia y comorbilidades del paciente. Las guias actuales recomiendan solicitar examenes preoperatorios de forma selectiva segun la edad, comorbilidades y complejidad del procedimiento, no de forma rutinaria.
El ayuno prequirurgico sigue las recomendaciones de la ASA: 2 horas para liquidos claros, 4 horas para leche materna, 6 horas para comida liviana y leche no humana, y 8 horas para comida grasosa. La regla mnemotecnica es "2-4-6-8". El incumplimiento del ayuno aumenta el riesgo de aspiracion pulmonar de contenido gastrico (sindrome de Mendelson).
Clasificacion ASA (American Society of Anesthesiologists)
La clasificacion ASA es el sistema mas utilizado para estratificar el riesgo anestesico perioperatorio. Evalua el estado fisico global del paciente y se correlaciona con la morbimortalidad perioperatoria:
| Clase ASA | Definicion | Ejemplos |
|---|---|---|
| ASA I | Paciente sano sin patologia sistemica | Joven sano, no fumador, sin medicamentos |
| ASA II | Enfermedad sistemica leve, sin limitacion funcional | HTA controlada, DM2 bien controlada, obesidad leve (IMC 30-35), tabaquismo, embarazo |
| ASA III | Enfermedad sistemica severa con limitacion funcional | EPOC severo, IC compensada, DM con complicaciones, obesidad morbida (IMC >40), HTA mal controlada |
| ASA IV | Enfermedad sistemica severa, amenaza constante para la vida | IAM reciente (<3 meses), sepsis, insuficiencia multiorganica, IC descompensada |
| ASA V | Paciente moribundo, no se espera supervivencia sin cirugia | Ruptura de aneurisma aortico con shock, politraumatizado grave |
| ASA VI | Paciente con muerte cerebral, donante de organos | Donante cadaverico para trasplante |
Se agrega el sufijo "E" para cirugias de emergencia (ej: ASA IIIE). La clasificacion ASA es subjetiva pero reproducible y ampliamente validada como predictor de mortalidad perioperatoria.
Evaluacion de la via aerea
La identificacion de una via aerea potencialmente dificil es crucial para planificar la estrategia de intubacion y prevenir complicaciones graves. Los predictores de via aerea dificil incluyen:
- Clasificacion de Mallampati: Grado I-IV segun la visualizacion de estructuras orofaringeas. Mallampati III-IV predice intubacion dificil
- Distancia tiromentoniana: <6 cm sugiere dificultad (normal: >6.5 cm)
- Apertura bucal: <3 cm (menos de 2 traveses de dedo) dificulta la laringoscopia
- Extension cervical: Limitada (artritis reumatoide, espondilosis) predice dificultad
- Circunferencia del cuello: >42 cm se asocia a intubacion dificil
- Antecedentes: Intubacion dificil previa es el mejor predictor individual
Clasificacion de Cormack-Lehane
Se evalua durante la laringoscopia directa segun la visualizacion de la glotis:
- Grado I: Se visualiza toda la glotis. Intubacion facil
- Grado II: Se visualiza parte posterior de la glotis. Intubacion generalmente exitosa
- Grado III: Solo se visualiza la epiglotis, no la glotis. Intubacion dificil
- Grado IV: No se visualiza ni la epiglotis. Via aerea dificil, se requiere plan alternativo
Pearl EUNACOM:
Ningun predictor individual de via aerea dificil tiene sensibilidad suficiente por si solo. La evaluacion debe ser multimodal (Mallampati + distancia tiromentoniana + apertura bucal + extension cervical + antecedentes). El antecedente de intubacion dificil previa es el predictor MAS confiable.
Farmacos anestesicos fundamentales
La anestesia general se compone de tres pilares: hipnosis (inconsciencia), analgesia (ausencia de dolor) y relajacion muscular. Los farmacos principales para cada pilar son:
Inductores (hipnoticos IV)
| Farmaco | Inicio | Caracteristicas clave |
|---|---|---|
| Propofol | 30-45 seg | Mas utilizado. Hipotension por vasodilatacion. Dolor a la inyeccion. Antiemetico. Usar con precaucion en hipovolemicos |
| Etomidato | 30-60 seg | Estabilidad hemodinamica (ideal en shock/cardiaco). Inhibe la sintesis de cortisol (no usar en infusion). Mioclonias |
| Ketamina | 30-60 seg | Unico inductor que mantiene la PA (estimulacion simpatica). Broncodilatador. Analgesia. Alucinaciones en adultos. Ideal en asmaticos e hipovolemicos |
| Tiopental | 15-30 seg | Barbiturico. Neuroprotector (disminuye PIC). Hipotension marcada. Contraindicado en porfiria. Menos usado actualmente |
Relajantes neuromusculares
| Farmaco | Tipo | Caracteristicas clave |
|---|---|---|
| Succinilcolina | Despolarizante | Inicio ultrarapido (45-60 seg), duracion ultracorta (5-10 min). Fasciculaciones, hiperkalemia, hipertermia maligna. Ideal para secuencia rapida |
| Rocuronio | No despolarizante | Inicio rapido (60-90 seg), duracion intermedia (30-40 min). Alternativa a succinilcolina en secuencia rapida (dosis alta). Reversible con sugammadex |
| Atracurio | No despolarizante | Eliminacion de Hofmann (independiente de higado/rinon). Util en falla organica. Puede liberar histamina |
Pearl EUNACOM:
Succinilcolina esta CONTRAINDICADA en: quemados (>24h), denervacion cronica, aplastamiento muscular, hiperkalemia preexistente, miopatias e historia personal o familiar de hipertermia maligna. En estos casos usar rocuronio a dosis alta (1.2 mg/kg) para secuencia rapida de intubacion.
Secuencia rapida de intubacion (SRI)
La secuencia rapida de intubacion es la tecnica de eleccion cuando se requiere asegurar la via aerea en pacientes con riesgo de aspiracion (estomago lleno, obstruccion intestinal, embarazo, trauma). Los pasos son:
- Preparacion: Equipo de via aerea listo, aspiracion disponible, monitorizacion
- Preoxigenacion: O2 al 100% por 3-5 minutos (objetivo: desnitrogenar la CRF)
- Premedicacion: Fentanilo (atenuar respuesta simpatica), lidocaina (en hipertension endocraneal)
- Induccion + relajacion simultanea: Propofol (o etomidato/ketamina) + succinilcolina (1-1.5 mg/kg) o rocuronio (1.2 mg/kg)
- Presion cricoidea (maniobra de Sellick): Presion sobre el cartilago cricoides para ocluir el esofago y prevenir regurgitacion (controversial pero aun utilizada)
- Intubacion orotraqueal: Sin ventilar con mascarilla (para no insuflar aire al estomago)
- Confirmacion: Capnografia (CO2 espirado) es el estandar de oro para confirmar posicion endotraqueal
Pearl EUNACOM:
La capnografia (deteccion de CO2 espirado) es el ESTANDAR DE ORO para confirmar la intubacion endotraqueal. La auscultacion es complementaria pero no suficiente. La principal diferencia de la SRI con la induccion estandar es que NO se ventila con mascarilla entre la induccion y la intubacion.
Monitorizacion intraoperatoria basica
Segun los estandares de la ASA, la monitorizacion minima obligatoria durante cualquier anestesia general incluye:
- Oxigenacion: Pulsioximetria continua (SpO2), FiO2 del gas inspirado
- Ventilacion: Capnografia (ETCO2), volumenes y presiones ventilatorias, alarmas de desconexion
- Circulacion: ECG continuo, presion arterial no invasiva (cada 3-5 min)
- Temperatura: Obligatoria en procedimientos de mas de 30 minutos (prevenir hipotermia)
- Relajacion neuromuscular: TOF (train-of-four) para guiar relajacion y reversion
La monitorizacion avanzada (presion arterial invasiva, presion venosa central, gasto cardiaco, BIS para profundidad anestesica) se reserva para cirugias de alto riesgo o pacientes ASA III-IV.
Complicaciones anestesicas relevantes para el EUNACOM
Hipertermia maligna
Es una emergencia anestesica potencialmente letal causada por una canalopatia del receptor de rianodina (RyR1) del musculo esqueletico. Se desencadena por anestesicos halogenados (sevoflurano, desflurano) y succinilcolina. Se manifiesta con: hipercapnia refractaria (primer signo), taquicardia, rigidez muscular generalizada, hipertermia de rapida progresion, rabdomiolisis con hiperkalemia y acidosis metabolica.
- Tratamiento: Suspender el agente desencadenante, dantroleno IV (2.5 mg/kg, repetir hasta 10 mg/kg), enfriamiento activo, tratar hiperkalemia
- Herencia: Autosomica dominante con penetrancia variable
- Diagnostico confirmatorio: Test de contractura al halotano-cafeina (biopsia muscular)
Aspiracion pulmonar (Sindrome de Mendelson)
La aspiracion de contenido gastrico durante la induccion anestesica produce una neumonitis quimica grave. Los factores de riesgo incluyen: estomago lleno, embarazo, obesidad, hernia hiatal, obstruccion intestinal. La prevencion incluye el ayuno prequirurgico adecuado, la secuencia rapida de intubacion en pacientes de riesgo y el uso de profilaxis farmacologica (ranitidina, metoclopramida, citrato de sodio).
Pearl EUNACOM:
Hipertermia maligna: el primer signo es el AUMENTO INEXPLICABLE DEL CO2 ESPIRADO (capnografia). La hipertermia es un signo tardio. El tratamiento especifico es DANTROLENO IV. La herencia es autosomica dominante. Los agentes desencadenantes son halogenados y succinilcolina.
Preguntas de practica: Anestesia General
Cual es la conducta mas adecuada en este momento?
Cual de las siguientes corresponde correctamente a una clasificacion ASA II?